宫内妊娠同时合并宫外妊娠
随着试管婴儿技术的普及，会向宫腔内移植1个以上的胚胎，过去极其罕见的宫内合并宫外妊娠的情况，变得多了起来。这个疾病在诊断和处理上都很特殊，需要一定的经验和警惕性。如果处理得当，宫内的那个宝宝可以安然无恙到足月。如果处理不当，宫外孕的腹腔内出血会危及孕妇生命，宫内胎儿也难以保全。
宫内妊娠同时合并宫外妊娠
小丹夫妇在试管婴儿治疗后成功怀孕了，但是停经40天就开始有少量的阴道流血，这可急坏了他俩，以为是要流产了，可是到医生那里一检查，通过经阴道超声，发现宫内有一个孕囊，见到胎心搏动，可是宫外输卵管部位，也见到一个孕囊，医生称作宫内妊娠合并输卵管妊娠，也就是说小丹移植的两枚胚胎中一枚胚胎在宫内着床，一枚游走到了输卵管内着床。
这让他们很紧张，怎样才能既要宫外孕不出危险，又能保住宫内的孩子呢？
发生宫内宫外同时怀孕的概率
大多数做试管婴儿的妇女都知道，无论是自然怀孕，还是借助于辅助生殖技术的怀孕，都有可能发生宫外孕，但是宫内妊娠合并宫外妊娠还是很少见的，在自然妊娠中更是罕见，大约1/8000～1/30000，而因为试管婴儿治疗时胚胎移植数目的增加，导致宫内外合并妊娠的发病率明显升高，大约在1/100～1/500 。
一旦发生，在诊断和治疗上较单纯的宫外孕更复杂和困难，影响最终结局的不确定性因素很多。需要我们医患双方对于该病具有足够的警惕性。
为什么会发生宫内合并宫外妊娠呢？
（1）发生这种情况一定是一次双卵双胎妊娠，大多数患者是试管婴儿治疗种植两个胚胎所造成。
（2）患者有发生宫外孕的基础问题，如输卵管炎症或畸形、盆腔粘连、子宫畸形等等。
怎么才能尽早诊断呢？
诊断宫内宫外同时妊娠有时还是比较困难的。因为早孕和宫外孕诊断的常规方法，如尿和血hCG测定、基础体温、血孕酮，甚至超声，如果没有发现宫外的孕囊和胎心搏动，统统都难以确定诊断。
因此阴道超声的诊断非常重要，如果患者移植的是两个胚胎，超声检查在宫内发现单个孕囊后，还要观察附件部位有没有可疑的孕囊，如果看见疑似孕囊中的卵黄囊征象，就要高度警惕了，如果发现宫外出现孕囊中的胎心搏动，就可以确诊了。
有资料显示：宫内外同时妊娠，经阴道超声的诊断率是96%，而腹部超声仅52%。所以在妊娠6～7周行经阴道超声检查是妊娠妇女的明智选择。“早孕期间不能做阴道超声”的说法是完全没有科学根据的。
如果宫外孕发生内出血，超声引导下的腹腔或后穹窿穿刺可以确诊。有时腹腔内血凝块积聚，B超不容易确定出血量，可根据患者的脉搏、血压、神志、腹部体征、血常规，辅以腹腔穿刺诊断。
如何处理宫内合并宫外怀孕？
在尽早发现的情况下，处理才会比较主动。如果宫外孕自行萎缩消失，当然最好，但是有时发现不了。一旦发现疑似宫内合并宫外妊娠，应该住院观察。在两种情况下，必须紧急手术：
（1）宫外孕发生腹腔内出血，出现急腹症，必须紧急手术，同时要维持患者的生命体征。如果生命体征稳定，医生经验丰富，可以在腹腔镜下探查和处理出血的输卵管。术中切除宫外孕组织并止血，保护宫内胎儿安全。
（2）如果超声检查发现附件部位有典型的孕囊和胎心搏动，应尽早在宫外孕破裂出血前紧急手术，防止内出血造成的失血性休克。
手术前后注意维持黄体功能，尽可能减少子宫的刺激和激惹，如果处理得当，继续成功怀孕至足月的可能性很大呢。
如果诊断或手术不及时，不但宫内妊娠流产难以避免，宫外孕破裂内出血还有可能危及孕妇生命。
预防宫内合并宫外怀孕
目前还没有宫内合并宫外妊娠的诊断治疗指南，那么我们有什么办法能预防呢？
（1）在试管婴儿治疗中尽量减少移植胚胎数，我中心目前平均移植胚胎数是1.6个，使双胎率明显下降，同时减少了宫内合并宫外妊娠的发生。
（2）所有接受促排卵治疗的不孕患者，包括试管婴儿治疗的妇女，在血或尿hCG检测确定妊娠后，出现阴道流血或/和腹痛，不要盲目保胎治疗，应该及时去医院检查，由有经验的生殖科医生做经阴道超声检查。
本文作者：王玮 主任医师
江苏省人民医院生殖中心
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