以例说“法” |王理伟教授：多学科诊疗“力挽狂澜”，为多原发恶性肿瘤患者迎来生命曙光-今日必看

以例说“法” |王理伟教授：多学科诊疗“力挽狂澜”，为多原发恶性肿瘤患者迎来生命曙光

来源：吃喝攻略发布时间：2024-01-10 14:41

《医师报》邀请上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科胡炯教授分享一例多原发恶性肿瘤患者的诊疗过程，并请王理伟主任结合该病例，探讨MDT在多原发恶性肿瘤患者中治疗的作用。

胡炯教授分享

一例多原发肿瘤患者治疗经验分享

患者，男性，61岁，因多原发肿瘤（同时性）右下肺原发性腺癌术后9月，左上肺原发性腺癌术后5月，发现胸骨等多发骨转移、甲状腺多发占位伴双侧颈部淋巴结肿大2周余来我院就诊。最终经MDT多学科诊治后，确诊为同时性多原发肺腺癌（左肺+右肺）伴颈部淋巴结等多发转移，甲状腺滤泡状癌（异时性）伴胸骨等转移。

既往病史：

2022-9患者因胸痛于当地医院查胸部CT：左肺上叶结节（1.2*1.3cm）、右肺下叶磨玻璃影。右侧颈部包块，考虑神经鞘瘤可能，肿大淋巴结？肿瘤标志物（2022-10-12）：CYFRA21-1 2.97ng/ml,SCC 1.6ng/ml。

右肺手术：2022-10-14于外院行右下肺叶部分切除术，病理：浸润性腺癌（2*1.5*0.6cm），切缘（-）；免疫组化：NapsinA（+），PD-L1（-），TTF-1（+），Ki67（5%），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+）。基因检测：EGFR,KRAS,BRAF,HER2,ALK,ROS1，RET,NRTK均未见敏感突变，术后未行辅助化疗。

骨转移+左肺手术：胸部CT（2023-2-9 外院）:两肺多发结节，左肺上叶混杂磨玻璃结节，与前大致相仿。右下肺叶术后改变。左侧第2肋及右侧第8肋骨皮质扭曲，胸骨体骨质破坏。

2023-2-9于外院行左上肺叶部分切除术，病理：浸润性腺癌，切缘（-）。

2023-5-9当地医院胸部CT：右肺下叶及左肺上叶术后。纵隔及左颈部淋巴结肿大，右侧胸腔积液。双侧部分肋骨及胸椎椎体及附件及胸骨骨质破坏，考虑转移瘤。当地医院超声：双侧颈部囊实性混合回声团，性质待定。

2023-7-4当地医院：SCC2.87 ng/ml，CYFRA21-1 4.89 ng/ml；

PET-CT（2023-07-14）结论：

1.左上肺癌及右下肺癌术后，术区条索灶伴炎性渗出；双肺多发斑点、实性小结节及钙化灶，建议紧密亲密随访。双侧胸膜稍增厚，右侧胸腔少量积液。

2.甲状腺双叶多发结节伴钙化，部分结节FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤可能性大，伴双侧颈部、纵隔多发淋巴结转移，全身多处骨骼转移；建议病理明确。

3.肝多发囊肿。左侧输尿管上段结石嵌顿伴上游尿路扩张积液，左肾小结石。

4.T6 椎体许莫氏结节，左侧股骨颈小囊肿可能，T4、 T5、骶骨骨岛可能。右侧肩关节附近、双侧股骨大转子旁炎症。

PET-CT详细描述：左上肺癌及右下肺癌术后，双侧胸廓对称，纵隔、气管居中，术区致密缝线及条索状模糊影，FDG代谢轻度增高，SUVmax=3.0。双肺见多发斑点、实性小结节影及钙化灶，FDG代谢未见异常增高。双侧肺门未见肿大淋巴结及 FDG代谢异常增高影。双侧胸膜稍增厚，右侧胸腔见少量积液影。心影未见明显增大，心脏呈现生理性 FDG 摄取。

甲状腺双叶形态欠规则，双侧腺体内见多发结节影，部分伴钙化，较大结节直径约19mm， FDG代谢异常增高，SUVmax=36.2。双侧颈部（颌下、颈深、颈后、锁骨上）、纵隔（气管旁、主动脉弓旁）见多发肿大淋巴结，部分伴钙化及囊变，较大者约 34*28mm位于左侧锁骨上，FDG代谢轻度增高，SUVmax=4.2-4.7。

左侧枕骨、胸骨体、T2椎体、T10椎体见溶骨性骨质破坏伴软组织密度影，FDG代谢增高，SUVmax=3.2-6.9。T6椎体上缘、左侧股骨颈见环形致密影，T4、T5、骶骨左翼见点状致密影，FDG 代谢未见异常增高。

头颅MR增强（2023-07-24）：枕骨左侧占位，首先需考虑转移,颅骨或脑膜来源原发肿瘤不能完全除外；双侧基底节区少许腔隙灶。患者目前一般情况可，诉颈部痛苦悲伤伴间歇性头晕。

患者平素健康状况：良好，否认高血压病史。否认糖尿病史等。

于2023-7-27肿瘤科胡炯副主任行B超引导下右下颈部（锁骨上区）淋巴结及胸骨病灶粗针穿刺活检，病理1：“颈部淋巴结活检1、2、3”转移性低分化癌，可符合肺腺癌转移；“胸骨表面1、2”转移性腺癌，高分化，可符合甲状腺滤泡来源，必要时建议甲状腺肿块活检。

“颈部淋巴结活检1、2、3”免疫组化：TTF-1（+），NapsinA（-），CK19（+），Ki67（30%+），P53（-），CgA（-），SY（-），CD56（+），TG（-），Calcitonin（-），PTH（-），CK7（+），CK（+），CAM5.2（+）。“颈部淋巴结活检”穿刺活检组织基因检测：（肿瘤组织占所有组织的 50%），ECFR、KRAS、BRAF、HER2、ROS1、ALK等未见敏感突变，见NTRK1基因融合改变；

病理2：“胸骨1、2”转移性腺癌，高分化，可符合甲状腺滤泡来源，必要时建议甲状腺肿块活检；免疫组化：蜡块D-肿瘤细胞TTF-1（+），NapsinA（-），CK19（-），Ki67（10%+），P53（-），CgA（-），SY（-），CD56（-），TG（-），Calcitonin（-），PTH（-），CK（-），Hepa（-）；蜡块E-肿瘤细胞 CAM5.2（+），TTF-1（+），TG（局灶+），PTH（-），Calcitonin（-），SY（-），InSM1（-）。

第1次MDT：

2023-8-1在肿瘤科王理伟主任主持下行MDT多学科讨论，病理科刘强主任认为，因显微镜下胸骨病理HE染色组织细胞形态与颈部淋巴结的病理不相符，颈部为低分化腺癌，细胞异型性大，恶性程度高，而胸部为高分化腺癌，细胞异型性小，恶性程度低。故经综合判断后考虑颈部淋巴结病灶为肺癌转移，而胸骨病灶为甲状腺滤泡状癌转移。肿瘤介入科张学彬主任及超声科杜晶主任认为可以进一步行甲状腺肿块粗针穿刺活检。

于是，2023-8-9进一步超声科杜晶主任行超声引导下右甲状腺粗针穿刺活检术，术后病理：“右甲状腺穿刺”可符合甲状腺滤泡上皮腺癌，免疫组化：TTF-1（+），TG（局灶+），CK19（+），Ki67（3%+），CD56（-），NapsinA（-），Pan-TRK（+），BRAF（-），TPO（+）。

2023年7月下旬影像学检查图片：

双侧颈部多发淋巴结肿大，伴钙化