2022年7月，京东售卖的醋酸氢化可的松片价格。受访者供图
在澎湃科技记者和陈建敏联系的短短几天内，5月15日，陈建敏对澎湃科技记者说，网络途径已经无法购买醋酸氢化可的松片，澎湃科技记者搜索发现，京东、淘宝等电商平台均已无法搜索到这款药。
此外，该药是一种医保甲类药品，但全国多地的药房和病院均已无法购买醋酸氢化可的松片，少量可购买该药的病院却不可用医保报销。2009年，时任中国人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏曾先容：“甲类药品目录的确定原则是全国最贫困的县也能用得上。我们保证每一最小分类目录下都有药，但是选的是较为便宜的。”
5月16日，上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科医生苏颋为告诉澎湃科技，“氢化可的松是一种由人肾上腺分泌出来的、有生物学活性的糖皮质激素，就像胰岛素一样，固然是人工合成的，但它可以模拟人的生理状态。”
“这是最需要普及的一种药物。”苏颋为说，“假如一个人的肾上腺生病了，好比结核病破坏了肾上腺，或因肾上腺肿瘤等情况，不得不做肾上腺手术，或垂体泛起题目，肾上腺皮质激素分泌减少，那么人体原先可合成糖皮质激素的能力就丧失了，需要增补糖皮质激素。严格意义上来说，这不是一种‘治疗’，就像人肚子饿了要吃饭一样，是一种生理行为。医学上称为‘替换治疗’。这也是一种救命的药。假如一个人的皮质功能完全减退而不增补，病人可能会死亡。”
低价“救命药”何以涨价且“一药难求”？5月16日，该药目前在海内独一的生产商天津信谊津津药业有限公司（以下简称“天津信谊”）销售部工作人员回复澎湃科技称，作为药企，他们也很为难，“患者买不到药，我们卖不出去。”这位工作人员表示，天津信谊的这条原料药产线目前处于亏损状态。
苏颋为表示，假如不是暴利性质，涨价不是题目，关键在于可及性。
病院治理和医改政策研究专家、行业媒体“医改界”创始人魏子柠则向澎湃科技表示，纳入甲类医保目录的药品一般是临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，“醋酸氢化可的松已经纳入了甲类医保目录，最近泛起这么严峻的题目，特别是这类紧缺药、基础用药，国家有关部分需要在第一时间参与给予一定的行政干涉干与，特别是药品包装和价格有显著和较大调整题目，这背后更多是一个企业的社会责任题目。”
“救命药”涨价十倍，百片大包装停产
涨价的动静在2022年春天就泛起了风声。据陈建敏回忆，当时，北京协和医院的一位内分泌科医生告诉她，他们的药房可能快没有100片装的醋酸氢化可的松了，药企给协和医院药房的理由是——他们将出产7片/瓶69元的新包装。这一动静在2022年7月成为了现实，两位常年服用此药的不同罕见病病种的患者去协和医院配药时获知，只有7片/瓶69元的醋酸氢化可的松了。
听闻这个动静，陈建敏在震动之余，立即向该药物当时的生产商上海医药集团股份有限公司（以下简称“上药团体”）求证，彼时第六批集采刚落地，陈建敏得到的回复是，上药团体有许多产品管线，平时高毛利的药物可以补贴醋酸氢化可的松这类亏本的药物，但集采之后，原先高毛利的药品价格下降，无法再补贴其他药品，所以上药团体旗下子公司上海信谊药厂有限公司（以下简称“上药信谊”）砍掉了这条产品线，移交给天津信谊。
2023年5月17日，澎湃科技记者致电上药信谊求证，上药信谊质量保证部门工作人员称，醋酸氢化可的松的产品线已于2021年移交给天津信谊，由天津信谊负责出产和销售，转移该产品线是因为天津信谊一直是原料的制造商，激素产品需要专用的厂房，上海信谊的场地决定不再做激素类产品。至于公司的战略，该工作人员表示不清晰，转到天津信谊后价格上涨的原因，也不在上海信谊的了解范畴内。
中国国家药品监督管理局官网显示，天津信谊是目前独一拥有醋酸氢化可的松片出产批号的企业，而拥有醋酸氢化可的松原料药出产批号的企业有5家。天津信谊销售部工作人员解释称，“其他有相同疗效药品出产批号的药企均因原料药短缺、市场需求量小致原料药本钱高的题目，抛却了其持有的文号药品的出产。”
天津信谊津津药业有限公司是醋酸氢化可的松片目前在海内独一的生产商。图片来源：国家药品监督管理局
爱企查信息显示，天津信谊系上药团体旗下控股孙公司。天津信谊官网先容，公司主要出产皮质甾类、激素类和类固醇类原料药，产品主要有氢化可的松、醋酸氢化可的松、地塞米松、醋酸可的松、泼尼松、醋酸泼尼松和泼尼松龙等。天津信谊是中国最大的氢化可的松和螺内酯的出产企业，氢化可的松年产量超过60吨，螺内酯年产量超过70吨。
“涨价的理由在哪里？”陈建敏说，上药团体的工作人员曾回复她，本钱上涨是原因之一，“我是学化学的，我算了一下，原料药网上公然的报价大约为2700-3500元/千克，醋酸氢化可的松每片20毫克，一千克的原料药可以出产5万片醋酸氢化可的松，每片的原料本钱仅0.07元。全球价格最贵的是美国，折合人民币2.24元。天津信谊的药一片10元，价格是在哪里涨的？”
陈建敏目前贮备的是另外一种药，叫做醋酸可的松，100片98元，这是由上药信谊出产的最后一批药，保质期到2024年11月29日。“上药信谊把产品线转移给天津信谊之后，100片装的再也没有新产品出来了。我们为什么这么着急？就是担心这个药不出产了。”陈建敏很在乎药的规格，假设天天吃1.5片，7片一盒的话，不到5天就能吃完一盒。
据苏颋为先容，醋酸可的松同样也是肾上腺分泌出来的糖皮质激素，区别在于它本身没有活性，需要在肝脏中代谢为氢化可的松才能起作用。对于健康的成年人来说，吃醋酸可的松和醋酸氢化可的松是一回事，二者可以相互替换。“有些病人觉得醋酸可的松片会导致肝损伤，这实际上是不科学的。逻辑是倒过来的，假如病人存在严峻的肝损伤，就无法服用可的松。”
医保甲类药有名无实？
国家医保服务平台显示，醋酸氢化可的松片是医保甲类药品，即“由国家同一制定的、临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的用度纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的划定支付用度”。
2009年，时任中国人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏曾先容：“甲类药品目录的确定原则是全国最贫困的县也能用得上。我们保证每一最小分类目录下都有药，但是选的是较为便宜的。”
醋酸氢化可的松片已被列为医保甲类药品。图片来源：国家医保服务平台
然而，全国多地的药店和药房已无法购买醋酸氢化可的松，可以购买该药的病院是少数，并且需要自费。陈建敏不解，“这个药已经涨价了，患者还买不到。药企是又赚钱又不干活吗？”
陈云（化名）家住杭州，24岁的女儿在2019年罹患肾上腺皮质癌，需天天服用2片醋酸氢化可的松，假如停下，就会泛起肾上腺危象，引发生命危险。陈云常帮女儿买药，一直通过病院购买，一开始100片/瓶的价格是54元，大约到2021年，涨到了100片/瓶98元，不外均可通过医保报销。
她记得很清晰，今年2月6日，她去浙江省第一人民病院配药，当时患者群里已经有许多人反映，100片/瓶的醋酸氢化可的松买不到了，幸运的是，浙江省第一人民病院的医生告诉她还有，确认过是每片20毫克的药后，陈云觉得准没错了。药和一大堆检查混在一起，她并没有留意，去药房拿到药，她才发现一盒只有7片，她买了4盒，共276元，全自费。药房的医生告诉她，没有100片/瓶的了。
69元7片对陈云来说太贵了，“吃不消”。陈云自己是子宫内膜癌患者，现在她和女儿的身体情况都不答应她们外出工作，家里只有丈夫一人有收入，目前每月用于二人看病的用度接近10000元。
陈云只能另寻渠道，去了上海交通大学医学院附属瑞金医院，这次，她特地和医生确认是100片/瓶装，又觉得准没错了。但拿到手后，她发现是醋酸可的松，而不是醋酸氢化可的松。尽管医生反复向她们夸大，醋酸可的松可以代替醋酸氢化可的松，但她们仍旧不敢吃，“百度了一下，说醋酸可的松对肝肾功能的损伤更大一点，而且之前一直吃醋酸氢化可的松，换一种不知道会怎么样。”
后来，患者群里有人不需要再服用醋酸氢化可的松，转手给了她们，目前的贮备大约可以吃到今年11月，“以后不知道怎么办。”
药企也抱怨：本钱高、挂网难
5月16日，天津信谊销售部工作人员向澎湃科技解释，上药信谊将醋酸氢化可的松产品转移给天津信谊后，天津信谊将产品的规格改成了7片/瓶和14片/瓶。关于制定该规格的考量，该工作人员称，其根据该药品的用药习惯和成本核算，制定了这两种包装规格。“有一部分患者是需要终生服用的，但大部分患者吃1-2周后就不吃了，剩下的就铺张了。而且药再好，也是激素，势必对人起副作用。”该工作人员说。
该工作人员还表示，该品种仿单划定天天1-1.5片，公司和许多专家沟通过，专家建议改成适合用药的包装。因此才有了上述两种调整后的包装规格。
苏颋为则告诉澎湃科技，7片/瓶和14片/瓶并不合适，绝大多数使用醋酸氢化可的松的病人都需要长期服用，100片包装并不会引起铺张。
前述天津信谊销售部工作人员向澎湃科技表示，作为药企，他们也很为难，“患者买不到药，我们卖不出去。”据其先容，按照过去的销量来推算，醋酸氢化可的松在全国合用的患者人群大约只有2-3万人，只需几十公斤的原料药。目前，天津信谊的这条产线处于亏损状态，而天津信谊的其他产品都是普通药品，无高毛利产品。
对于涨价的原因，该工作人员表示是本钱升高，除上述原料药外，摊入该药品生产成本的还包括前期投资用度和出产运营用度。“真正的原料本钱没有多少。需要分摊的用度太大。激素类的产品需要单独的车间，一个车间做一种片剂，一年开工一个月，一个月的产量可以卖2-3年，其他的时间，车间都是闲置的，但仍需要维护费用、人工生产成本等。”
据该工作人员先容，为了解决原料药的短缺题目，天津信谊保存了一条独立的原本计划改为合成工艺生产线的原酵生产线出产醋酸氢化可的松原料药，以满意该药品原料药的供给。
另一方面，该工作人员说，醋酸氢化可的松的工艺发生了改变，以前是发酵工艺，现在合成工艺成为了市场主流。天津信谊出产的醋酸氢化可的松主要出口欧美等地，但自2016年以后，国外的氢化可的松厂家大都以合成工艺替换了发酵工艺。据了解，目前除天津信谊保存的一条独立的发酵生产线外，几乎再无生产厂家继承沿用发酵工艺。而工艺更改后，原料需要重新向国家药品监督管理局申报，还要做稳定性临床试验，积累大量的数据，“没有3-5年是做不完的，同时，该产品前期转移研发用度较大，也需要摊入该产品的本钱中。”
至于30片/瓶和100片/瓶的醋酸氢化可的松之所以价格混乱，该工作人员称，是因为社会库存不够，经销商不规范“炒作”。“我们的出厂价很低，到了经销商手上，A端卖给B端、C端，到C端可能才挂到电商平台，但实际上我们确实没卖这么高的价格。我们曾多次劝经销商保持公道利润。”目前，天津信谊收回了醋酸氢化可的松的线上供货，放在公司四周的一个连锁药店售卖。
5月16日，澎湃科技曾尝试连线该药房，药房工作人员拒绝回复关于其所售卖的醋酸氢化可的松的基本信息，并称：“不清晰，我们只是一家药房，你去问药企。”陈建敏获得的动静是，该药房售卖的规格为30片/瓶，有效期至2024年2月，2瓶140元，买二送一，药房通过顺丰快递邮寄药品，邮费另计。陈云告诉澎湃科技，患者联系多了以后，药店有涨价迹象。
苏颋为以为，醋酸氢化可的松为作为一种不可替换的处方药，不相宜在网上和药房售卖，更加相宜在病院售卖，“假如按照100片/瓶来算，病人拿一瓶药的使用速度大约为1-2个月，假如长期使用这种药物，应该按期做合适的检查，医生应当询问病史，看是否需要做药物调整等。”
天津信谊销售部工作人员表示，公司目前面临的另一个困难是挂网，即医保药品在政府采购平台上出售。“新的药品进入地方销售，需要先挂网，但挂网要一个省一个省地挂，而且要等‘窗口期’，每个地方政策不一样，目前我们已经在16个省市挂网或存案，之后还要做病院的工作，才能让药品入院。进院也有难题，这个药本身销售量小，一个病院一个月未必能开几十盒，好多病院也不愿意购入。这些我们都在努力商谈。”
该工作人员对澎湃科技记者说，目前社会舆论给了他们很大压力，对于确实难题的患者，公司在当地相关部分监视下进行了赠药流动。天津市发改委价格事务中央（天津市价格认证中央）、天津市市场监督管理委员会反垄断处等机构，已经对该药的生产成本进行了几轮调研，目前他们正在和上药团体、国家医保局协商，定一个各方都可以接受的价格。“我们在积极沟通协调价格题目。我们会努力拓展销售渠道，增加购药途径，同时努力降低成本和用度，让患者更加利便地买到安全合规的低价药品。”该工作人员说。
企业的社会责任题目？
苏颋为以为，像这类基础药物，价格不宜过高，但假如不是暴利的性质，涨价不是题目，“涉及厂家的本钱升高，可以理解，有市场部分进行监管。氢化可的松药物的关键在于可及性，即医保可以报销，以及每个病院都要有，或者每个区域一定要有一家病院可以进这个药。”
作为临床医生，苏颋为在临床治疗中发现了另一个题目：其所在病院静脉注射的氢化可的松已经断货半年多了。药剂科医生告诉苏颋为，在上海的阳光医药采购平台上采购不到静脉注射的氢化可的松。
2014年，上海市人力资源和社会保障局发布《关于进一步做好本市医药机构药品“阳光采购”有关事项的通知》，要求全市公立医院和医保定点医药机构的所有药品（中药饮片以及病院自制制剂除外）都需要通过新建的市药采信息系统平台（即上海市阳光医药采购平台）进行采购，并以此开展药品采购、配送、支付结算等相关流动。
苏颋为表示，静脉注射的氢化可的松是急救的基础药物，和口服的氢化可的松不同，没有可的松注射液可供替换。“假如使用静脉注射的可的松，需要好几个轮回才能进入肝脏，所以假如需要静脉注射，同一使用氢化可的松。”
在中国国家卫生健康委员会制定的最新版《国家基本药物目录（2018年版）》中，氢化可的松片剂（10mg、20mg）、注射液（2ml:10mg、5ml:25mg、20ml:100mg）均被列为基本药物，即“适应基本医疗卫生需求，剂型相宜，价格合理，能够保障供给，公家可公平获得的药品”。国家基本药物目录是各级医疗卫生机构配备使用药品的依据。
中国国家药品监督管理局信息显示，拥有氢化可的松注射液批号的企业有106家，其中拥有醋酸氢化可的松注射液批号的企业仅一家，为上海正大通用药业股份有限公司。
在苏颋为的印象里，两周之内，急诊至少有5-6位病人需要使用氢化可的松注射液，因为缺货，医生只能以甲基强的松龙替换。“这显著是不合理的，由于它（甲基强的松龙）不是用于‘替换治疗’，而是用于抗炎治疗。一定要有厂家承担社会责任，出产氢化可的松注射液，而且要命令所有带急诊的病院都必需采购。氢化可的松和生理盐水一样，是必须的。”
苏颋为以为，这类基础药物的短缺需要一些行政气力的干涉干与。“现在药品完全进入市场，可控性太低。医保的目标就是保障药品供给和可及性。使用量较少的药物，或利润比较低的药物，医保需要笼盖。行政干涉干与的方法多种多样，好比要求药企出产，要求有急诊的病院必需进（药）等。”
5月20日，曾长期在国务院医改办、国家卫生部、国家卫生健康委从事医改工作的魏子柠向澎湃科技表示，当用药的群体很小时，泛起药品涨价和断供就成为大概率事件，其中有生产成本题目。就像企业说的，“企业之所以住手出产、更换包装，是因为利润低。”
在魏子柠看来，其中也有企业的社会责任题目。“上药信谊为什么把这个产品转给天津信谊？转到天津信谊后，天津信谊为什么要改工艺呢？原来是100片/瓶和30片/瓶的包装，为什么改成7片/瓶和14片/瓶的包装，而不是改成50片/瓶的包装？作为纳入医保甲类药品目录的药品，生产厂家为什么不在改工艺、改包装之前跟有关部分呈文呢？能不能边出产老包装、边改进工艺呢？作为企业，应该履行好医保甲类药品的企业责任。”
魏子柠分析，企业之所以更换工艺和调高价格，这样企业的利润会更高，反之，假如不作改变，就没有理由重新挂标。而该药品本身已被纳入医保甲类目录，相当于在医药市场上拥有了一张“通行证”，是“畅通无阻”的。“现在企业涨价，国家医保局需要重新衡量药品的价格和医保自身的承受能力。既然纳入了医保甲类目录，企业不能说不出产就不出产了，说改价格就改价格，企业的责任到哪去了？”
醋酸氢化可的松片。
